背景：

鈣奶飲料屬於調配型含乳飲料，主要由水
、牛奶或奶粉、甜味劑
、酸味劑
、食用香精
、乳化穩定劑
、絡luo合he劑ji等deng原yuan料liao經jing適shi當dang的de加jia工gong工gong藝yi調tiao製zhi而er成cheng，是shi當dang前qian市shi售shou各ge類lei乳ru飲yin料liao中zhong深shen受shou消xiao費fei者zhe
，尤you其qi是shi兒er童tong喜xi愛ai的de品pin種zhong之zhi一yi。因yin此ci
，乳ru飲yin料liao適shi宜yi作zuo為wei營ying養yang強qiang化hua的de載zai體ti
，比bi較jiao有you代dai表biao性xing的de是shiAD鈣奶和鐵鋅鈣果奶等。

本案例涉及的企業采用GMP標準設置車間（輔助車間采用三十萬級
，配料車間、灌裝車間采用十萬級標準）；生產過程采用HACCP體係適時監控；整體運行ISO9000管理

，在較強生產控製能力之下，形成了良好的生產環境與管理環境。

本案例涉及的產品為鈣奶飲料
，其工藝流程為：

見圖1.1。

圖1.1  鈣奶飲料的工藝流程

質量事件：

客服中心反應西南某市場**ml鈣奶飲料出現酸敗，瓶體無變形、擠壓、破損現象，瓶口封口處有明顯鋁箔熱封皺褶現象，瓶口切口處有高低不齊現象；瓶中有結塊現象；開瓶後，有酸化異味。

調查分析：

1.以質監部牽頭及時成立事件調查組
；

2.及時聯係問題產品所在市場的市場監管人員就產品問題症狀

、產品批次、同類產品是否存在類似問題等相關情況進行調查；

3.追查同批次產品的其它市場情況；

4.就市場情況
，展開內部調查，開總結與處理會議，並彙報給上級部門。

對於問題產品的個體進行觀察
，發現其投訴產品存在酸敗
，瓶中有結塊現象，打開後酸化，有異味等情況。

根gen據ju分fen析xi，酸suan敗bai原yuan因yin主zhu要yao是shi因yin為wei微wei生sheng物wu繁fan殖zhi引yin起qi變bian味wei，同tong時shi伴ban隨sui出chu現xian蛋dan白bai變bian性xing凝ning固gu現xian象xiang等deng
，特te別bie是shi奶nai飲yin料liao類lei製zhi品pin，營ying養yang物wu質zhi特te別bie豐feng富fu，給gei微wei生sheng物wu繁fan殖zhi提ti供gong了le有you利li條tiao件jian
，其qi可ke能neng的de原yuan因yin如ru下xia：

1.輔料的細菌總數過高；

2.罐裝過程
，操作不當
，導致過程二次汙染

，導致微生物增多；

3.能力是否正常、有效，是否達到滅菌要求

；

4.過程是否對產品包裝造成損傷，給微生物進入創造了條件；

5.過程的溫濕度是否合理；

6.過程
，供應商倉儲過程等等是否造成產品損傷
，溫濕度等等是否合理等。

根據酸敗現象對該批產品進行對比分析，主要從以下幾個方麵入手：

1.查明該批號產品

，以及臨近該批號產品的所有走向，以及銷售點中所有出現酸敗個體特征與總數，酸敗率≤0.1%₀。並抽樣送檢，檢驗結果為酸度值、微生物值均超過公司內控標準；

2.根據批號追溯生產過程：從人

、機
、料
、法
、環查看生產記錄是否正常，是否處於受控狀態(銷售點庫存、經銷商庫存、運輸過程、生產因素、原料因素等相關數據)。重點針對問題產品批號及其附近批號（其附近批號依據公司的原料供應量、生產能力、質量統計、管理體製等確定）；

3.奶nai液ye有you明ming顯xian發fa酸suan，瓶ping底di部bu有you沉chen澱dian。接jie合he結jie合he市shi場chang反fan應ying的de情qing況kuang，確que定ding是shi否fou有you必bi要yao進jin入ru理li化hua或huo是shi微wei生sheng物wu分fen析xi
，通tong常chang主zhu要yao進jin行xing微wei生sheng物wu分fen析xi，分fen析xi細xi菌jun類lei型xing與yu根gen據ju微wei生sheng物wu的de繁fan殖zhi規gui律lv，尋xun找zhao更geng加jia具ju體ti的de原yuan因yin；

以上分析的魚翅分析簡圖來表示
，見圖1.2。

圖1.2   HDPE瓶裝鈣奶飲料酸敗魚翅分析簡圖

根據該項批產品的酸敗數量，及其綜合批號追溯的相關數據，確定酸敗原因。

具體分析如下：

該問題的產生是係統性問題，比如前工藝段出現瓶體不良時，必會造成後工藝段的灌裝不良，同時會增大後段控製的風險
；主要為瓶子質量不穩定

，導致灌裝封口不良，及其後續的殺菌，檢漏不及時導致的係統問題
，具體如下：

1.製瓶質量不穩定，造成後續封口不好：

（1）機械師不及時跟蹤機械動作情況（設備氣壓值，溫度值，進出料速率
，時間等）；

（2）製瓶工段質檢人員未及時發現問題產品
；

（3）機械運作單位時間較長
，出現不穩定；

（4）加料人員加料不平衡，導致出料不一致；

2.灌裝工段：

（1）鋁泊局部厚薄不一致；

（2）操作工對灌裝後果跟蹤不全麵
；

（3）質量跟蹤人員未及時發現問題；

3.殺菌後段
；

（1）燈檢人員未及時發現問題；

（2）質量跟蹤人員未及時發現問題；

整改措施：

借此次事件，對車間進行全麵的增檢修，並總結經驗，加強相關控製點的監控。

1.製瓶工段

a)製瓶原料是否合格，是否能正常的融漿
；

b)製瓶過程（融漿料，融漿出料時間


，出料量）的溫度，氣壓，成型時間等等是否控製；

c)瓶身結構是否合格，根據分切分段實驗測量，不引起罐裝擠壓變形；

d)切口是否平整，與瓶肩的距離是否一致，合格
，不引起罐裝封口不良好
；

e)質檢人員是否定時檢測，發現問題時，是否對不合格品進行正常處理，不流入下一流程。

2.灌裝工段

f)確認原因
，是機器問題還包裝材料問題
；

g)根據情況配專職質檢人員與配額機修人員進行維護。

3.滅菌工段

h)加強員工培訓
；

i)同時還有一係統相應的內部控製方法

，比如發動員工的能力

，充分發現問題，及時解決問題
；

j)結果處理直接交付給客戶組。

4、建立質量預警機製

質量處理:

及時回饋客戶，處理好客戶投訴；

發布質量預警通知
；

確認責任車間，並由責任車間形成QC小組，進行針對相關問題進行質量分析與落實整改措施；

對工藝監控采取糾偏措施並適時驗證。

工作體會：

1.嚴格工藝要求進行相關操作與控製；

2.完整的記錄是追查問題的第一資料；

3.定期對工藝的有效性進行全麵的檢測與驗證；

4.追查問題時應查明該批號產品，及其臨近該批號產品的所有走向
，並抽樣送檢.