產品：黑芝麻漿 

背景：

本案例涉及的產品是黑芝麻漿
，是將合格黑芝麻經過以下工序製成的漿類產品：原料--篩選--炒製--一次研磨--二次研磨--三輥研磨--過磁棒--包裝--儲運    工藝相對簡單，且產品工序間的轉換是在封閉管道中完成的。

生產本產品的公司為韓資企業，產品出口韓國作為糕點的原料配料使用。

質量事件：

在例行的過氧化值檢測時發現過氧值超標。

調查分析：

由於被檢產品是春節後生產的第一批產品，所以初步確定的原因有以下幾方麵：原料變質、春節前貯存罐中的剩餘產品變質。

分析過程如下：

1.將原料通過機械壓榨出芝麻油，然後按照國標進行檢測
，沒有超標。排除原料變質的推測。

2.檢查並詢問車間管理人員有關貯存罐中剩餘產品的相關事情，得到的回答是：春節前在放假時已經將輸送管道全部清理幹靜
，包括產品暫存罐，貯存罐中沒有剩餘的產品。這個因素也隨之排除。

排(pai)除(chu)了(le)以(yi)上(shang)原(yuan)因(yin)
，說(shuo)明(ming)不(bu)是(shi)加(jia)工(gong)過(guo)程(cheng)或(huo)產(chan)品(pin)本(ben)身(shen)的(de)原(yuan)因(yin)，剩(sheng)下(xia)的(de)就(jiu)是(shi)檢(jian)測(ce)方(fang)麵(mian)的(de)原(yuan)因(yin)了(le)。依(yi)據(ju)這(zhe)個(ge)推(tui)斷(duan)，那(na)麼(me)因(yin)檢(jian)測(ce)結(jie)果(guo)不(bu)正(zheng)確(que)是(shi)導(dao)致(zhi)數(shu)據(ju)出(chu)現(xian)超(chao)標(biao)現(xian)象(xiang)的(de)唯(wei)一(yi)原(yuan)因(yin)，下(xia)麵(mian)的(de)工(gong)作(zuo)就(jiu)是(shi)查(zha)找(zhao)導(dao)致(zhi)結(jie)果(guo)不(bu)正(zheng)確(que)的(de)原(yuan)因(yin)。

3.油脂在提取過程中如果操作不當會出現結果不正確：在zai日ri常chang的de油you脂zhi提ti取qu中zhong所suo采cai用yong的de方fang法fa是shi用yong水shui提ti取qu的de方fang法fa，為wei了le避bi免mian出chu現xian提ti取qu過guo程cheng對dui油you脂zhi的de影ying響xiang，在zai分fen析xi時shi用yong壓ya榨zha的de方fang法fa進jin行xing提ti取qu
，實shi驗yan結jie果guo不bu但dan是shi超chao標biao而er且qie超chao出chu很hen多duo。

4.通(tong)過(guo)以(yi)上(shang)三(san)步(bu)分(fen)析(xi)，開(kai)始(shi)懷(huai)疑(yi)是(shi)實(shi)驗(yan)試(shi)劑(ji)的(de)問(wen)題(ti)。重(zhong)新(xin)打(da)開(kai)剛(gang)開(kai)封(feng)的(de)試(shi)劑(ji)和(he)重(zhong)新(xin)配(pei)製(zhi)硫(liu)代(dai)硫(liu)酸(suan)鈉(na)和(he)澱(dian)粉(fen)指(zhi)試(shi)劑(ji)，取(qu)同(tong)樣(yang)的(de)油(you)樣(yang)進(jin)行(xing)檢(jian)測(ce)，結(jie)果(guo)卻(que)大(da)大(da)出(chu)乎(hu)意(yi)料(liao)，測(ce)出(chu)的(de)原(yuan)始(shi)數(shu)據(ju)根(gen)本(ben)就(jiu)沒(mei)法(fa)計(ji)算(suan)，成(cheng)了(le)負(fu)值(zhi)

，這(zhe)更(geng)堅(jian)定(ding)了(le)是(shi)試(shi)劑(ji)問(wen)題(ti)的(de)想(xiang)法(fa)。

5.重新到試劑店買了新的試劑，回來再次對同樣的樣品進行檢測
，結果還是無法計算。 

6.大(da)約(yue)過(guo)了(le)有(you)兩(liang)個(ge)星(xing)期(qi)的(de)時(shi)間(jian)，期(qi)間(jian)還(hai)讓(rang)別(bie)的(de)公(gong)司(si)檢(jian)測(ce)過(guo)產(chan)品(pin)沒(mei)有(you)問(wen)題(ti)
，所(suo)以(yi)問(wen)題(ti)就(jiu)出(chu)現(xian)自(zi)己(ji)的(de)檢(jian)測(ce)上(shang)，並(bing)且(qie)應(ying)該(gai)是(shi)出(chu)在(zai)試(shi)劑(ji)上(shang)

，而(er)對(dui)於(yu)試(shi)劑(ji)的(de)分(fen)析(xi)也(ye)找(zhao)不(bu)到(dao)真(zhen)正(zheng)的(de)原(yuan)因(yin)了(le)，第(di)5個步驟分析就說明了問題。

7.我把注意力集中到了試劑的廠家上來，而這兩周用完的試劑瓶都扔掉了
，所幸還有《化驗室試劑登記表》，經過查對
，發現春節前用的是A廠生產的，而春節後用的基本全是B廠生產的

，是不是和這個有關係呢？於是找到了A廠的經銷店，買回來試劑後，再用同樣的油樣進行檢測
，一切恢複正常，至此，問題全部解決。

整改措施：

zaiyihoudehuayanshishijidegoumaiheshiyongzhong
，yaoyangequedingwendingdegonghuoshang
，quebaoshijizhiliang，baozhengjiancejieguoyouxiao，ruguofaxianshiyanjieguoyouhendachuru，yaotongshizhaoxiangyingjiancejigouzuoduibijiance，quebaochanpinfuheguidingyaoqiu。lingwai，huayanshiyaozhengquejilumeicigouruhuaxueshijidexiangxiqingkuang。

工作總結：

本案例出現的主要原因在化驗用的藥品上，與產品本身沒有多大關係，主要的體現在以下兩點:

1.作zuo為wei公gong司si某mou部bu門men的de主zhu管guan，在zai得de到dao實shi驗yan數shu據ju的de時shi候hou，應ying該gai先xian判pan斷duan數shu據ju的de準zhun確que性xing，然ran後hou再zai判pan斷duan產chan品pin的de質zhi量liang情qing況kuang，不bu能neng看kan到dao檢jian測ce結jie果guo不bu符fu合he要yao求qiu就jiu直zhi接jie將jiang產chan品pin否fou定ding或huo者zhe直zhi接jie找zhao到dao相xiang關guan的de監jian督du檢jian測ce或huo生sheng產chan人ren員yuan，因yin為wei質zhi量liang管guan理li有you時shi往wang往wang會hui出chu現xian意yi想xiang不bu到dao的de結jie果guo。

2.我們盡可能的按照質量管理體係的要求去進行日常工作，本例中的《化驗室試劑登記表》，是筆者在初到公司時開始建立的（HACCP認證中有這方麵的要求），meixiangdaozaizhegeshijianjurannengyongshang，suoyiwoganjiaojianliwenjianhuadezhiliangguanlitixiyinggaishiyigebiyaodegongzuo，yinweitaqueshihuigeiwomendegongzuodailaiyixiehenhaodebangzhu。

[注]1.分析過程中可能引起的誤會的解釋：春節後第一次檢測的時間是用的A

、B廠混合的試劑
，檢測原料時用的是A廠的試劑
，後來的檢測中A廠的試劑用完了
，全部用的是B廠的試劑。

    [注]2.zhegeshiqingkanqilaihenliqi，kenengdajiahuiganjiaodaobutongdechangjiaxiangtongdeshijizenmehuichabiezhemeda？bizheduicishiyeshihenyihuo，ruguomeiyounagejilu，zhegewentikongpazhinengdengdaoxiangqihuanbutongchangjiashijideshihoucainengjiejuele。