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產品：出口軟罐頭
背景：
軟罐頭起源於20世紀50年代中期，我國於1979年開始進行研究，到目前為止，已完全實現了設備、包裝材料國產化。已開發的產品係列有肉禽類、蔬菜類、水產類、米飯類四大產品係列，120多duo個ge品pin種zhong，特te別bie是shi軟ruan罐guan頭tou中zhong炒chao菜cai係xi列lie，實shi現xian了le中zhong式shi美mei味wei菜cai肴yao工gong業ye化hua生sheng產chan。蒸zheng煮zhu袋dai軟ruan罐guan頭tou食shi品pin通tong常chang是shi將jiang加jia工gong原yuan料liao裝zhuang入ru兩liang層ceng或huo三san層ceng複fu合he袋dai內nei，經jing密mi封feng、高溫高壓短時間殺菌製成的食品。蒸煮袋軟罐頭同玻璃瓶、馬口鐵罐頭相比更具有優勢，在常溫下保存良好，產品一般在一年內不失掉商品價值。其色、香、味、組(zu)織(zhi)形(xing)態(tai)及(ji)營(ying)養(yang)價(jia)值(zhi)都(dou)優(you)於(yu)硬(ying)罐(guan)頭(tou)。而(er)且(qie)包(bao)裝(zhuang)輕(qing)巧(qiao)，攜(xie)帶(dai)方(fang)便(bian)，開(kai)啟(qi)容(rong)易(yi)，食(shi)用(yong)方(fang)便(bian)。另(ling)外(wai)，生(sheng)產(chan)時(shi)也(ye)節(jie)約(yue)能(neng)源(yuan)，占(zhan)庫(ku)房(fang)麵(mian)積(ji)小(xiao)，包(bao)裝(zhuang)材(cai)料(liao)也(ye)便(bian)於(yu)專(zhuan)門(men)廠(chang)家(jia)生(sheng)產(chan)，運(yun)輸(shu)方(fang)便(bian)。
benanlishejideqiyeweimourouleiguantoushipinshengchanqiye，gangchenglibujiu，yongyouyitiaoshengchanxian，diertiaoshengchanxianzhengzaijianshezhong。diyitiaoshengchanxiandeshajunfuweishuijinshi，zhengzaijianshedediertiaoshengchanxiandeshajunfuweicepenshide，chandiweizhejiangshengningboshi。gongsishebeijishushuipingzaiguoneishuyuzhongdang。chanpinbaozhuangwei4層加厚的鋁箔袋，目前在國內本行業中應用不多，產品不加任何防腐劑，保質期為2年。筆者負責生產現場及成品的質量保證工作。
本案例涉及的產品軟罐頭的工藝流程為：
原料→解凍→切丁→煮製→通過金屬探測器→灌封→殺菌→噴碼→裝中轉箱→中轉庫暫存→（七天後裝紙箱入成品庫）分類碼垛存放→待發貨
質量事件：
某夜班殺菌工接班後對灌封好的產品進行殺菌，鍋次為012，該產品出鍋後自封口部位全部暴袋。
調查分析：
這種事故在食品單位屬於嚴重的質量事故，相關人員立即集中起來進行調查，經分析，暫時將問題鎖定在以下方麵：
1.因為是自封口部位全部暴袋，所以首先懷疑012鍋次產品的封口可能有問題，於是去灌封工序取來《裝袋及封袋檢查記錄表》，查閱影響產品封口的相關指標，包括壓力測試、熱封強度測試、跌落試驗，結果發現沒有不合格的情況，並且檢測數值很穩定。考慮到隻是012鍋次暴袋，其他鍋次並未出現類似的情況，所以明顯不是封口的問題，那麼排除此原因，問題很可能出現在殺菌工序上。
2.立即查閱012鍋次的《殺菌操作記錄表》及F值自動打印記錄，發現012鍋次的殺菌應用的是B殺菌釜，而B殺菌釜是本公司為增加生產線而新購進的設備，剛剛安裝調試好，由於整條B線的其他配套設備還未完全到位，所以B殺菌釜還未正式用於產品的殺菌。如果是新進的殺菌釜有問題，那麼情況更嚴重了。
3.繼續深入分析，發現之所以應用B殺sha菌jun釜fu進jin行xing殺sha菌jun，是shi因yin為wei此ci批pi訂ding單dan交jiao貨huo時shi間jian緊jin迫po，每mei天tian必bi須xu加jia大da生sheng產chan量liang才cai能neng按an時shi交jiao貨huo，當dang天tian的de生sheng產chan任ren務wu安an排pai，已yi超chao出chu現xian有you生sheng產chan線xian的de生sheng產chan量liang，當dang夜ye班ban殺sha菌jun操cao作zuo工gong接jie班ban時shi發fa現xian，鍋guo次ci為wei012的產品按照公司文件要求，已到時間該進行殺菌了（本公司《HACCP計劃》規定，從灌封到殺菌的時間不能超過1小時，是CCP點），而當時的A殺菌釜正在對011鍋次的產品進行殺菌，離出鍋大約還有20分鍾，如果等A殺菌釜空閑下來，012鍋次的產品肯定會偏離CCP點，於是當班殺菌操作工立即請示當班的生產助理應如何操作。當班生產助理經過仔細考慮之後決定：為了保證CCP點不偏離，012鍋次的產品必須立刻進殺菌釜，那麼隻能使用剛剛調試好的B殺菌釜。操作指令下達到當班殺菌操作工，此指令立即被執行。
4.在殺菌操作工對012鍋次的產品進行殺菌過程中，出現保溫時間不足的問題，需要延時保溫，而當班殺菌操作工對新調試好的B殺菌釜的操作尚不熟練，在啟動殺菌釜開始殺菌時，自動延時的程序沒有開啟，所以當出現012鍋(guo)次(ci)的(de)產(chan)品(pin)保(bao)溫(wen)時(shi)間(jian)不(bu)足(zu)，需(xu)要(yao)延(yan)時(shi)保(bao)溫(wen)時(shi)，操(cao)作(zuo)工(gong)隻(zhi)能(neng)采(cai)取(qu)手(shou)動(dong)延(yan)時(shi)，而(er)在(zai)手(shou)動(dong)延(yan)時(shi)操(cao)作(zuo)過(guo)程(cheng)中(zhong)，由(you)於(yu)殺(sha)菌(jun)工(gong)未(wei)精(jing)確(que)控(kong)製(zhi)好(hao)保(bao)溫(wen)時(shi)間(jian)，導(dao)致(zhi)保(bao)溫(wen)時(shi)間(jian)超(chao)出(chu)殺(sha)菌(jun)工(gong)藝(yi)規(gui)定(ding)的(de)保(bao)溫(wen)時(shi)間(jian)，而(er)使(shi)品(pin)溫(wen)達(da)到(dao)123.6℃，遠超過原來控製的121℃，當反壓冷卻的瞬間，原殺菌公式設定的0.22MP的反壓壓力隻能平衡121℃下產生的蒸汽壓，而無法平衡123.6℃下包裝袋內壓，從而導致012鍋次的產品在出鍋時全部暴袋。
整改措施：
1.將殺菌後暴袋的產品全部丟棄。
2.暫停B殺菌釜的使用，並令設備部抓緊時間安排培訓，使殺菌操作工盡快掌握並熟悉其操作方法，經考核合格後方能上崗。對於B線其他的設備，全部安裝好之後，由設備部負責對相關操作人員進行培訓，並考核通過後才允許上崗，之後B線才正式投產，以避免由於操作不熟練而導致的質量事故。
3.加強日常質量體係的維護，做好訂單評審工作，盡量保證生產與銷售協調統一，不要超負荷生產，以避免再次發生類似事件。
4.重新製定培訓計劃，加強員工培訓工作，同時在《人力資源及培訓控製程序》中明確規定“沒有熟練掌握操作要領的員工，堅決不能獨自操作機器設備”。
5.更改《HACCP計劃》。由於本公司是新建設的食品廠，第一條生產線的各工序之間的生產能力不協調，造成本公司對“從灌封到殺菌的時間不能超過1小時”這個CCP點的控製上，經常出現問題，特別是本次質量事故的發生，更加暴露出公司現行狀況與質量體係之間不協調的狀況。所以經HACCP小組多次會議討論決定，應用更嚴格的殺菌公式來保證產品的安全性，而並不嚴格控製從灌封到殺菌的時間，並刪除這個CCP點，僅作為普通控製點加以控製，灌封到殺菌的時間盡量接近1個小時並保證不超過2個小時，同時，重新製定殺菌公式，以適合更改後的《HACCP計劃》，保證成品的安全性。對於CCP點的更改，其過程如下：
a. 重新製定殺菌公式（以250g咖喱牛肉為例）
具體情況見表1。
表1 重新製定殺菌公式
b. 配合新殺菌公式的產品安全性試驗
將殺菌後的產品分別進行菌落總數、大腸菌群、大腸杆菌、金黃的葡萄球菌、沙門氏菌、致賀氏菌、肉毒芽孢杆菌、商業無菌的試驗，結果均為陰性，證明產品是安全的。
通過改變殺菌工藝，再次進行危害分析時，通過判斷樹得出結論，“從灌封到殺菌的時間不能超過1小時”不是CCP點，因為其危害可以在後續步驟即殺菌工序消除。
6.經驗證，上述糾正措施有效，沒再發生產品暴袋及其他不合格的情況。
工作體會：
1.製定企業內部的質量體係文件，一定要因地製宜，符合企業的客觀情況；質量體係文件是持續改進的，逐步完善、逐步改進，沒有一成不變的企業，同樣沒有一成不變的體係文件。
2.企業生產量力而行，不能急於求成，否則事倍功半。
