案例涉及企業是一家由國營農場發展起來的小型乳製品加工企業，集飼料種植、奶牛飼養
、乳製品加工和銷售為一體。公司領導比較重視產品質量
，已經通過了ISO9001、HACCP等管理體係認證。

質量事件及調查分析：

事件一：

在一次凝固型酸奶生產中，酸奶在發酵室內發酵2小時以上，牛奶感觀和酸度未出現任何變化（平時發酵2小時後酸奶開始凝固，酸度下降，PH可達5左右）。

現場調查發現，牛奶溫度很高，用手測試有燙手的感覺，用溫度計測量牛奶溫度，最先送入發酵室的牛奶溫度高達62℃，最後送入的牛奶溫度達55℃。這樣的高溫足以殺死接種的乳酸菌，不發酵是很自然的事。觀察發酵室溫度表，顯示室溫為42℃。詢問現場操作人員
，對事件的原因渾然不知。

經jing詳xiang細xi調tiao查zha，當dang天tian當dang班ban操cao作zuo人ren員yuan為wei新xin從cong維wei修xiu部bu門men調tiao入ru的de員yuan工gong，調tiao入ru車che間jian後hou，安an排pai跟gen班ban長chang實shi習xi兩liang周zhou後hou獨du立li操cao作zuo
，該gai事shi件jian發fa生sheng在zai他ta獨du立li操cao作zuo的de第di二er天tian。

事件二：

在一次凝固型酸奶生產中，達到發酵終點的酸奶，凝固性很差且分層。

根據經驗分析

，可能是穩定劑加錯了。詢問配料人員，配料人員反映是按規定進行配料的，並帶領相關人員到配料間進行了確認。

經jing調tiao查zha人ren員yuan進jin一yi步bu查zha看kan
，所suo加jia穩wen定ding劑ji為wei同tong一yi生sheng產chan廠chang家jia生sheng產chan的de，外wai包bao裝zhuang極ji其qi相xiang似si的de攪jiao拌ban型xing酸suan奶nai的de穩wen定ding劑ji。詢xun問wen配pei料liao人ren員yuan是shi否fou知zhi道dao這zhe兩liang種zhong不bu同tong穩wen定ding劑ji加jia錯cuo會hui有you什shen麼me影ying響xiang
，回hui答da說shuo不bu知zhi道dao。

該配料員在配料崗位上已經工作了三年以上
，公司每年組織的培訓均參加過。

事件三：

zaiyiciruyinliaoshengchanzhong
，suopeiyinliaochuxianbaisexuzhuangchendian。jingxunwendangbanshengchanrenyuan
，lejiedaoshipeiliaorenyuanwangjijiasuan，pafaxianhoubeifakuan，jijimangmangbasuanqingdaoruyinliaozhong，yinqidanbaizhibianxingsuozhi。

該配料人員在配料崗位工作二年多
，詢問是否知道這種加酸方式時錯誤，回答說知道，但一慌就忘了。

事件四：

zaiyiciruyinliaopeiliaoguochengzhong
，xincongqitagangweitiaorudepeiliaorenyuanbaogao
，baxiangjingjiacuole。gaiyuangongcongqitagangweitiaoguolaihou
，anpaishixiyigeyuehoushanggang
，shijianfashengzaishixiqinei。

調查分析：

從上述描述可以看出
，幾個簡單事件都出在人、機


、料、法
、環的“人”上，主要是員工的培訓力度不夠、效果不佳或是未經過係統培訓所致。

公司每年進行員工培訓
，從製定計劃、到培訓實施

，一直到效果驗證
，培訓內容
、方法、時間、教材、人員、kaoshidengdeng
，ziliaoqiquan，renzhengshishenheyuanyetiaobuchumaobing。danyouyushipinqiyeyuangongliudongxingda，caozuorenyuanquefashigangqianpeixunhezhuangangpeixunjiuhennananzhaopeixunyaoqiulaijinxing
，ergangweishangdeshendupeixunjiugengbunengbaozhengle。

整改措施：

1.建立係統的培訓管理機製
，對員工的培訓從崗前培訓開始，必須做到先培訓，經評價合格後再上崗。

2.加強轉崗培訓管理
，對轉崗的員工一定要按照新崗位的要求進行培訓合格後方能上崗；根據崗位的性質
，製訂一定的“一帶一”時間，然後才能獨立工作。

3.在崗培訓的日常化和深化。針對各個崗位的需求和業務技能的要求，進行分崗位培訓
，對本崗位的應知、應會、應急措施、糾正措施等知識和內容應不斷進行強化培訓
，以確保能勝任工作

，確保產品質量和食品安全。

4.建立有效的培訓評價機製，以保證培訓的有效性、適宜性和充分性。

工作體會：

ISO9001：2000《質量管理體係 標準》中對人力資源的要求如下：

6.2人力資源

6.2.1總則

基於適當的教育、培訓、技能和經驗
，從事影響產品質量工作的人員應是能夠勝任的。

6.2.2能力、意識和培訓組織應：

a）確定從事影響產品質量工作的人員所必要的能力；

b）提供培訓或采取其他措施以滿足這些需求；

c）評價所采取措施的有效性；

d）確保員工認識到所從事活動的相關性和重要性
，以及如何為實現質量目標作出貢獻
；

e）保持教育、培訓
、技能和經驗的適當記錄（見4.2.4）。

現代企業都比較關注培訓，培訓內容
、方法、時間、教材、講師、受訓人員、驗證
、總結等等，林林總總一大堆。但員工積習難改
，許多低級的錯誤不斷重複發生，這能說明培訓有效嗎？

究其原因，我認為主要有以下兩點：

1、 沒有抓住培訓的實質。

womenbunengzhizhongpeixundexingshi
，gengyinggaizhuzhongshixiao。shengchandanji，peixunzaipeixun，shengchanwangji，zhaolaidegongren
，laibujiduiqijinxingpeixun
，jiusongdaochejiangongzuo，haiziwoanwei：又(you)不(bu)是(shi)高(gao)科(ke)技(ji)，還(hai)有(you)學(xue)不(bu)會(hui)的(de)？轉(zhuan)崗(gang)了(le)，也(ye)不(bu)進(jin)行(xing)培(pei)訓(xun)，工(gong)作(zuo)都(dou)是(shi)相(xiang)通(tong)的(de)，跟(gen)其(qi)他(ta)人(ren)一(yi)起(qi)幹(gan)兩(liang)天(tian)就(jiu)明(ming)白(bai)了(le)。在(zai)崗(gang)培(pei)訓(xun)
，每(mei)年(nian)都(dou)在(zai)進(jin)行(xing)，但(dan)缺(que)乏(fa)針(zhen)對(dui)性(xing)
，員(yuan)工(gong)學(xue)過(guo)就(jiu)忘(wang)記(ji)了(le)。培(pei)訓(xun)了(le)，考(kao)試(shi)通(tong)過(guo)了(le)，但(dan)工(gong)作(zuo)依(yi)然(ran)我(wo)行(xing)我(wo)素(su)。

要明確培訓的實質，重視培訓的實效。培訓應該體現在日常工作中和管理中，要有預見性的、有計劃
、youzuzhidejinxing。yaohepingshideguanlijieheqilai
，hepingshidejilijizhiyoujijieheqilai，zhenzhengzuodaogangqianpeixunhegeshanggang，gangzhongchuxianwentitinggangpeixunhegehoushanggangdeng。

2、 培訓的評價機製不合理。

對培訓的評價，一般還停留在考試合格的水平上
，但實際情況並非如此。培訓是否有效應在工作中去進行驗證。可以通過工作業績
、也可以通過現場考核進行驗證。培訓的最終目的是將強製性的要求——轉變成為員工自覺的習慣性行為。如果員工能夠做到這一點，才說明我們的培訓是有效的。