產品：凍烤鰻（熟製品，解凍後稍微加熱即食）

背景：
    凍烤鰻具有較高的經濟價值
，是日本國的傳統食品，日本也是全球最大消費國。其原料-鰻鱺營養價值豐富
，素有“海洋人參”的美稱。我國自20世紀80年代中期起開始鰻魚的人工養殖
，十年左右的時間
，我國大陸鰻魚產量超過了日本和台灣，居世界首位，養殖區主要集中於沿海地區（福建、廣東、江蘇、浙江、江西）
，並由此帶動了鰻魚業的深加工

，從業人員12萬人，年產值約260億元，中國鰻魚產量占世界總產量70%。

    本案例涉及的企業為一家民營企業
，建於1993年
，已生產凍烤鰻10nianshijian

，jianchangchuqi
，pinqingtaiwanjishuguanlirenyuan
，xingchengleyitaoleisiyuriziqiyedeguanlimoshi
，danlijingjirenlingdaoganbudejiaoti，youqingxiangyuguoneijiazushiqiyedeguanlimoshi。gongchangguanlihaishishijiaohaode，zaigaidiqutongxingyede13家企業中，出口量也能排進前5名，年出口量2000噸。公司擁有管理人員20人，工人100人左右，整體教育水平不高，車間管理人員大部份是中學生，但從業時間較長
，生產部門班長一般都有5年以上工作經驗，人員穩定；出現該質量問題時
，品管部門經理已辭職，新的部門經理沒有到位，生產部經理兼品管部經理。配備4名現場品管，化驗室人員配備三人，都是剛到化驗室不久，初中生一名，中專生兩名（包括筆者，都是電子專業畢業生），筆者剛從成品庫班長調到化驗室從業半年，但對生產現場較為熟悉，5年從業經驗。筆者負責微生物檢驗，同時要監管後工序的現場衛生情況
，所以經常下車間。

本案例涉及的產品為凍烤鰻，其工藝流程為：

原料選別→吊水→加冰攪拌冰昏→剖殺→清洗→修型→白燒→蒸煮→蒲燒→預冷→速凍→分級→包裝→冷藏（-18℃）

    各班組相應工序：

    1.原料班：選別

、吊水、冰昏上（生區）。

    2.殺鰻班：剖殺（生區）。

    3.調理班：清洗、修型（生區）。

    4.烤鰻班：白燒、蒸煮
、蒲燒、預冷（熟區）。

    5.包裝班：速凍、分級
、包裝、冷藏（熟區）。

質量事件：

    1.在成品檢驗中發現大腸菌群陽性
，內控標準是大腸菌群陰性，也就是不得檢出。

    2.包裝班整列機接觸麵在近期檢查中


，大腸菌群總是陽性。

    出現這些問題後，公司總經理要求筆者務必於4天內查出問題所在
，並及時解決掉。

調查分析：

    1.筆(bi)者(zhe)先(xian)向(xiang)總(zong)經(jing)理(li)彙(hui)報(bao)了(le)實(shi)驗(yan)室(shi)的(de)檢(jian)驗(yan)情(qing)況(kuang)，並(bing)提(ti)供(gong)了(le)相(xiang)關(guan)的(de)檢(jian)驗(yan)數(shu)據(ju)，確(que)認(ren)了(le)在(zai)檢(jian)驗(yan)方(fang)麵(mian)是(shi)沒(mei)有(you)問(wen)題(ti)，並(bing)且(qie)公(gong)司(si)使(shi)用(yong)經(jing)加(jia)氯(lv)處(chu)理(li)後(hou)的(de)水(shui)進(jin)行(xing)生(sheng)產(chan)加(jia)工(gong)，每(mei)天(tian)餘(yu)氯(lv)都(dou)很(hen)穩(wen)定(ding)，每(mei)星(xing)期(qi)兩(liang)次(ci)的(de)檢(jian)驗(yan)也(ye)都(dou)合(he)格(ge)


，排(pai)除(chu)了(le)實(shi)驗(yan)室(shi)方(fang)麵(mian)或(huo)水(shui)質(zhi)方(fang)麵(mian)出(chu)現(xian)問(wen)題(ti)。

    2.對於加工線的食品接觸麵都有相應的檢驗，員工的手及烤鰻班的設備都檢驗合格。

    3.對於烤鰻添加的醬油


，當日也進行了抽檢（是在使用了4h後抽樣檢測的）
，開始停止使用的醬油，並沒有微生物超標的情況。在烤線抽檢的產品都是合格的（包括在預冷工序抽檢的也是合格的）。

    4.筆者開始懷疑是速凍機的鏈條可能汙染，每天製冷前鏈條都是經過85℃以上的熱水（且加入次氯酸鈉）進行40min的消毒，但是可能存在螺旋速凍機鏈條未能清洗幹淨的問題（筆(bi)者(zhe)在(zai)當(dang)員(yuan)工(gong)期(qi)間(jian)，也(ye)負(fu)責(ze)過(guo)速(su)凍(dong)機(ji)每(mei)天(tian)的(de)清(qing)洗(xi)消(xiao)毒(du)工(gong)作(zuo)。當(dang)出(chu)現(xian)洗(xi)機(ji)人(ren)員(yuan)較(jiao)晚(wan)進(jin)入(ru)車(che)間(jian)，就(jiu)會(hui)造(zao)成(cheng)洗(xi)機(ji)時(shi)間(jian)的(de)縮(suo)短(duan)，或(huo)者(zhe)是(shi)鍋(guo)爐(lu)房(fang)沒(mei)有(you)及(ji)時(shi)供(gong)汽(qi)。）通過查詢當日當班人員的上班時間卡，排除了這兩個可能性，並且詢問他們時均表示是按照速凍機清洗消毒程序操作的。

    5.接jie下xia來lai，筆bi者zhe懷huai疑yi是shi包bao裝zhuang班ban的de現xian場chang接jie觸chu麵mian消xiao毒du工gong作zuo的de未wei能neng做zuo好hao，埋mai下xia了le安an全quan隱yin患huan。筆bi者zhe來lai到dao現xian場chang去qu查zha看kan工gong人ren的de消xiao毒du工gong作zuo
，特te別bie針zhen對dui整zheng列lie機ji進jin行xing檢jian查zha（成品從速凍機出來後，從4列經人工整理成2列，再通過選別機）。jingjiancexiaodushuinongdushizhengchangde，erqiezhenggexiaodugongzuodoushihenguifande。xunwencaozuorenyuan
，yourenfanying，youjicichouyangshi，zhengliejishiganggangxiaoduguode，keshijieguohaishiyangxing。

    6.綜上以上幾個情況，筆者於當天就用煌綠乳糖膽鹽肉湯對整列機的衛生情況進行了跟蹤式的檢驗，對整列機在開工前消毒（配有洗滌槽，用85℃的熱水消毒
，鏈條往返經過洗滌槽消毒），生產過程消毒
，消毒30min、1h後，均進行了擦拭。

    7.24h後檢驗結果出來，均是陽性。至此，得到的結論為：並不是人員操作不當引起的，極有可能是整列機本身存在汙染源

    8.jiexialaideyitian，bizhedaizhecashishiyandeyaopindaobaozhuangban，zaizhakandetongshi，kaolvduihuaiyidewurandianjinxingcashi，danshiwuranyuanzainalihaishimeiyoutouxu。bizhecongliantiaodaochuandongzhuangzhi，zhudianjinxingchakan，faxianleyigewenti：在一個白色的轉動輪（帶動鏈條
，並與鏈條直接接觸）上
，有一條小裂縫(食品接觸麵是不能有裂縫的，避免藏汙納垢及細菌滋生)。於是，對該白色輪進行擦拭。

    9．第二天，檢驗結果出來了，白色輪帶有大量的大腸菌群。

    至此，得出這樣的推論：由you於yu白bai色se輪lun帶dai有you小xiao裂lie縫feng，加jia上shang在zai一yi段duan時shi間jian裏li對dui輪lun子zi的de消xiao毒du不bu徹che底di，慢man慢man積ji累lei並bing繁fan殖zhi了le大da量liang的de大da腸chang菌jun群qun，由you於yu和he鏈lian條tiao的de接jie觸chu，造zao成cheng了le整zheng列lie機ji鏈lian條tiao前qian麵mian剛gang消xiao毒du，循xun環huan一yi周zhou又you汙wu染ran的de情qing況kuang，並bing導dao致zhi了le成cheng品pin大da腸chang菌jun群qun的de陽yang性xing。

整改措施：

    1.拆洗整列機，並且要刷洗幹淨後，放入熱水槽中進行熱水消毒，並在裝好後
，再進行消毒（由包裝品管監督）。

    2.現場品管召開會議，要求加強衛生監管。

    3.今後
，實驗室必須對白輪進行定期的擦拭監管（此前幾年，都未列入檢驗計劃）

    4.所有不合格品重新蒸煮加工。

    5.必要時，對白輪進行更換。

    在清洗、xiaoduhoudediertian
，jiancejieguohaishixianshiyangxing，yushi

，shengchanbuchangjitongshikaishizhiyibizhedepanduan。danbizherenweizijishiduide
，bingjiaodejiyoukenengshiqingxihexiaodugongzuoweinengzuohao。yushi
，bizheyaoqiuzhongxinqingxi
，bingbaochengzongjingli，youbizheqinzijiandu。diertiandejianyanjieguoshilingrenmanyide，zhicishiqingcaiwanquanjiejue
，cihouyemeiyouzaifashengleisiqingkuang。

工作體會：
    在zai沒mei有you人ren指zhi導dao的de情qing況kuang下xia
，完wan成cheng了le一yi次ci工gong作zuo任ren務wu，就jiu從cong現xian在zai看kan來lai
，好hao像xiang是shi很hen簡jian單dan的de一yi件jian事shi，但dan對dui於yu一yi個ge沒mei有you專zhuan業ye知zhi識shi
，沒mei有you人ren指zhi導dao的de新xin化hua驗yan員yuan來lai說shuo，也ye是shi不bu容rong易yi的de事shi。慶qing幸xing的de是shi筆bi者zhe的de時shi間jian沒mei有you白bai白bai浪lang費fei
，下xia班ban時shi間jian都dou花hua在zai學xue習xi上shang了le，所suo以yi對dui於yu新xin人ren來lai說shuo，動dong腦nao、學習、再加上常去現場，理論與實踐相結合。會在最短時間裏，學到最有用的東西。

    但同樣的，對於公司的管理模式，從現在看來還是有很大問題的：

    1.品管部沒有領導人物
，也就阻礙了品管員的素質提高，使得這些新人要達到同樣的高度，要多走很多彎路。

    2.gongsizaiguanlirenyuandepeiyangshang，yidingyaozuodaoticidapei

，buyaoxiangdangshinayang，pinguanbuderenyuanshiqinghuangbujie。dailailehenduobubiyaodemafanhesunshi。shengchanjinglijianpinguanjinglishiyigehencuowudejueding，hekuanggaishengchanjingliduipinguanbudegongzuonanyizuochuzhengquedezhidao。

    3.duiyuxianchangpinguanlaishuo，yigemeiyouzerenxindepinguanyuan，shizuobuhaoshiqingde
，napanishigeitazhidianzenmezuo

，tayeshizuobuhao。zaiqiangtiaojineng，zhishidetongshi，bizherenweigengzhongyaodeshizerengan。

    4.yiminghegedehuayanyuan，budandanshinengzuojianyan，yeyaohuifenxiwenti，duiyushipinjiagongqiyelaishuo
，ruguonengzuodaozheyidian，namexiangduilaishuo，duiziyijianglaifazhanshidayouhaochude。