手機版
背景：
夏夷貝，貽貝的一種，主要產地大連、煙台。每年3-4月為帶卵期，此時捕撈主要生產帶卵夏夷貝，帶半個殼的為半殼夏夷貝；5月前後進入產卵期，6-7月(yue)捕(bu)撈(lao)的(de)夏(xia)夷(yi)貝(bei)不(bu)帶(dai)卵(luan)，產(chan)品(pin)主(zhu)要(yao)是(shi)夏(xia)夷(yi)貝(bei)柱(zhu)。目(mu)前(qian)養(yang)殖(zhi)量(liang)比(bi)扇(shan)貝(bei)要(yao)少(shao)得(de)多(duo)，價(jia)格(ge)比(bi)扇(shan)貝(bei)貴(gui)，銷(xiao)售(shou)市(shi)場(chang)不(bu)大(da)，主(zhu)要(yao)加(jia)工(gong)出(chu)口(kou)美(mei)國(guo)和(he)日(ri)本(ben)。
本案例涉及的公司為沿海而建的一家水產品加工企業，主要加工魷魚、季節性貝類，例如海灣貝、夏夷貝等，產品出口美國、加拿大、日本等國家和地區。案例涉及的產品為半殼夏夷貝，主要出口美國，加工時間為每年3～4月份，2006年第一次加工此種帶殼的品種。
本案例涉及的產品為半殼夏夷貝，其工藝流程為：
原料收購→清洗（將保留的貝殼刷幹淨）→去殼、去內髒、去裙邊→清洗→擺盤→單凍→裝袋→金屬探測→裝箱→入庫
質量事件：
調查分析：
接到客戶投訴後，品管部立即召集食品安全小組成員開會，啟動產品召回程序。
1.對產品生產、存儲、發貨等環節進行調查，情況如下：
（1）該客戶共從我公司購買半殼夏夷貝共計1600箱，為4個生產日期生產，具體為：3月16日生產的356箱；17日生產的452箱；18日生產的408箱；19日生產的384箱。
（2）確認相關產品的位置，生產日期和數量：2006年加工的夏夷貝除了這1600箱之外，其餘的全部在冷庫內，則要求冷庫對庫存的產品隔離存放。
（3）根據工藝流程分析可能混入金屬異物的工序：
夏夷貝為開放海域的養殖產品，養殖過程中幾乎不會混入金屬異物；我公司收購的夏夷貝為帶殼的鮮活原料，采用清潔的車輛運輸，不會混入金屬異物；
加(jia)工(gong)過(guo)程(cheng)中(zhong)僅(jin)開(kai)殼(ke)前(qian)的(de)清(qing)洗(xi)工(gong)序(xu)使(shi)用(yong)金(jin)屬(shu)刷(shua)子(zi)，此(ci)步(bu)可(ke)能(neng)引(yin)入(ru)金(jin)屬(shu)絲(si)。該(gai)產(chan)品(pin)為(wei)半(ban)殼(ke)夏(xia)夷(yi)貝(bei)，即(ji)產(chan)品(pin)帶(dai)有(you)一(yi)個(ge)貝(bei)殼(ke)和(he)一(yi)個(ge)貝(bei)柱(zhu)，為(wei)了(le)產(chan)品(pin)外(wai)型(xing)美(mei)觀(guan)，客(ke)戶(hu)要(yao)求(qiu)貝(bei)殼(ke)表(biao)麵(mian)幹(gan)淨(jing)、光滑、無wu雜za質zhi。天tian然ran生sheng長chang的de貝bei殼ke表biao麵mian會hui帶dai有you一yi些xie附fu帶dai物wu，它ta們men有you些xie比bi較jiao硬ying，和he貝bei殼ke的de質zhi地di差cha不bu多duo。為wei了le去qu除chu這zhe些xie雜za質zhi，我wo們men采cai用yong金jin屬shu刷shua子zi刷shua洗xi貝bei殼ke。由you於yu刷shua子zi的de金jin屬shu絲si比bi較jiao脆cui，刷shua洗xi過guo程cheng中zhong會hui有you金jin屬shu絲si斷duan裂lie，迸beng濺jian到dao貝bei柱zhu中zhong，或huo者zhe嵌qian入ru貝bei殼ke的de縫feng隙xi中zhong，肉rou眼yan很hen難nan看kan出chu來lai。產chan品pin過guo金jin屬shu探tan測ce器qi時shi，也ye曾zeng發fa現xian過guo金jin屬shu絲si，但dan未wei引yin起qi重zhong視shi，僅jin把ba檢jian測ce出chu的de金jin屬shu絲si挑tiao了le出chu來lai。
另外，產品入庫存儲過程中不可能混入金屬異物。
根據以上的調查和分析，製定如下的事故解決方案：
（1）為了驗證上述猜測的正確性，品管部抽取庫存的產品進行試驗，發現有些產品在貝殼朝上、貝(bei)柱(zhu)朝(chao)下(xia)的(de)情(qing)況(kuang)下(xia)，即(ji)使(shi)有(you)金(jin)屬(shu)異(yi)物(wu)也(ye)不(bu)能(neng)檢(jian)測(ce)出(chu)來(lai)，但(dan)是(shi)將(jiang)產(chan)品(pin)反(fan)過(guo)來(lai)就(jiu)能(neng)檢(jian)測(ce)出(chu)來(lai)，貝(bei)殼(ke)對(dui)金(jin)屬(shu)探(tan)測(ce)器(qi)靈(ling)敏(min)度(du)有(you)一(yi)定(ding)程(cheng)度(du)的(de)影(ying)響(xiang)。因(yin)此(ci)，可(ke)以(yi)確(que)定(ding)金(jin)屬(shu)刷(shua)子(zi)是(shi)金(jin)屬(shu)異(yi)物(wu)的(de)來(lai)源(yuan)。品(pin)管(guan)部(bu)負(fu)責(ze)將(jiang)調(tiao)查(zha)情(qing)況(kuang)形(xing)成(cheng)報(bao)告(gao)，並(bing)發(fa)給(gei)客(ke)戶(hu)。
（2）jinchukoubuhekehuqudelianxi，querenshengyuchanpindeshengchanriqiheshuliang，binghekehugoutong，shangyituiyunyouguanshiyi。xiangkehufachuzhiqianhan，yixianshiwogongsidechengyi。kehuduiwogongsideqidongdezhaohuichengxubiaoshimanyi。2006年6月14日，剩餘的產品退運回工廠。
整改措施：
1.對生產、品管等相關人員進行培訓：以yi此ci事shi件jian為wei例li，將jiang事shi故gu發fa生sheng地di前qian因yin後hou果guo，再zai做zuo一yi次ci詳xiang細xi地di分fen析xi，提ti高gao警jing惕ti，防fang止zhi此ci類lei事shi件jian的de再zai次ci發fa生sheng。另ling外wai，以yi後hou新xin的de產chan品pin工gong藝yi實shi施shi之zhi前qian，要yao進jin行xing全quan麵mian風feng險xian分fen析xi評ping估gu，並bing對dui工gong藝yi進jin行xing嚴yan格ge審shen核he，避bi免mian安an全quan隱yin患huan，確que保bao質zhi量liang安an全quan。
2.將金屬刷子全部清出車間，換成綠色、藍色等顏色與產品有色差的毛刷子。毛刷子使用之前要確認是否掉毛、掉色，以免引入新的異物。
3.對庫存及退運產品全部拆箱過金屬探測器，且要求正反兩麵全部都過，確保產品安全。
4.冷庫內設不合格品和待檢品區域，明確標識，並在每垛產品上掛垛卡，說明品名、規格、數量、檢驗狀態、不合格或待檢的原因。
經過以上的措施，產品銷售後再未收到關於金屬異物殘留的反饋信息。
工作體會：
貝bei類lei加jia工gong工gong藝yi相xiang對dui比bi較jiao簡jian單dan，整zheng個ge工gong藝yi中zhong接jie觸chu金jin屬shu的de幾ji率lv很hen少shao，再zai加jia上shang貝bei柱zhu體ti積ji小xiao，基ji本ben不bu會hui有you金jin屬shu異yi物wu存cun在zai。我wo公gong司si從cong事shi貝bei類lei加jia工gong業ye務wu多duo年nian，以yi前qian從cong未wei發fa生sheng過guo類lei似si事shi件jian，因yin此ci，對dui此ci問wen題ti掉diao以yi輕qing心xin，即ji使shi是shi加jia工gong工gong藝yi改gai變bian，也ye沒mei有you在zai此ci方fang麵mian提ti高gao警jing惕ti。就jiu是shi這zhe看kan似si一yi般ban的de疏shu忽hu，嚴yan重zhong影ying響xiang了le我wo公gong司si的de聲sheng譽yu，雖sui然ran後hou續xu我wo們men做zuo了le大da量liang工gong作zuo，仍reng舊jiu無wu法fa挽wan回hui帶dai來lai的de損sun失shi。
這一次看似巧合的質量投訴，至少反映出我公司質量管理體係中存在以下問題：
1.HACCP體係管理中存在漏洞：新的產品工藝的確定，新的HACCP計劃的實施之前，沒有作全麵的驗證工作，僅僅是為了生產而生產，沒有考慮到產品安全性問題，因而未出現此次事故埋下了隱患。
2.員工培訓不到位：changjiuyilaijiagongdechanpinweifashengshenmewenti，shideguanlicengzhiliangyishibiandeboruo，jinshutanceqifaxianjinshusihou，bingweiyinqiguanlicengdegaoduzhongshi，jinshiweiyibanxingdejiagongzhuangkuang，ruguozaoyidiantigaojingti，faxianwenti，jiubuhuiyoucicishigudefasheng。yincixuyaoduiquantirenyuanjinxingzhilianganquanpeixun，tigaojingti，zengqianganquanyishi。
