背景：

我國飲用水工業起步較晚，飲用水市場大體經曆了從天然礦泉水到純淨水
，再到礦物質飲用水的3個發展階段。從目前工業生產的飲用水來看，產品種類主要包括純淨水、礦物質水、蒸餾水等幾類。目前國內飲用水行業已形成以娃哈哈
、樂百氏、康師傅、農夫山泉
、屈臣氏、雀巢和依雲等為領先品牌的第一方陣，怡寶、正廣和
、天賜莊等為強勢品牌的第二梯隊，以及其他一些弱勢品牌和新投資建設的雜牌軍的布陣格局。

最早進入我國飲料行業的外國公司是可口可樂。20世紀80年代
，百事可樂、雀巢、達能等飲料巨頭也相繼進入中國。隨著國外資本的不斷滲透，國內飲用水行業的競爭更趨激烈。

本案例發生的企業是一家建廠時間較短，銷售市場具有明顯的區域性的飲用水生產企業，產品主要包括瓶裝飲用水、瓶裝礦泉水、桶裝飲用水、桶裝礦泉水、調味水等飲用水產品，瓶裝水日產量25萬瓶，桶裝水日產量5000桶（18.9L/桶）。

本案例涉及的產品飲用水的工藝流程為：

自來水→蓄水池→水泵→原水灌→5級過濾→紫外殺菌→臭氧殺菌→保安過濾→灌裝→貼標→噴碼→裝箱/塑包

質量事件：

2005年5～8月
，公司共接到關於瓶裝飲用水褐色沉澱問題投訴142起，涉及產品共10萬包
，120萬瓶，造成直接經濟損失計40餘萬元。所有被投訴產品均是在2005年3月5日～29日之間生產的產品。

調查分析：

對投訴產品進行觀察：晃動產品，透過產品外包裝
，可以清晰看到紅褐色懸浮物，大小有小米粒大小的1/8～1/6
，繼續用力晃動

，懸浮物逐漸消失。

原因分析過程如下：

1.對問題產品進行理化、微生物等指標檢測，檢測結果在標準範圍內，初步判定飲用該產品不會對身體造成危害。

2.檢查樣品庫內留存的水樣，沒有發現沉澱現象，組織相關人員進行品嚐，口味正常。

3.抽查倉庫內未發貨的同批次瓶裝水，重點檢查是否有類似的沉澱問題出現，沒有發現沉澱問題。

4.抽濾20瓶存在沉澱的飲用水
，在濾膜上發現較厚的褐色沉澱物

，對沉澱物進行檢驗發現
，在鹽酸和硫酸中不溶解
，懷疑為有機物。

5.留存的樣品沒有出現褐色沉澱問題，懷疑可能是在運輸的顛簸過程中造成的。進行顛簸試驗，實驗發現，樣品經過振蕩器，顛簸12h後，沒有出現褐色沉澱。運輸顛簸試驗200公裏


，沒有出現褐色沉澱，放置12h後，出現輕微的褐色沉澱。

6.對生產設備和生產過程進行檢測
，分別檢查砂罐、炭罐的過濾效果，活性炭的吸附性
，發現活性炭罐吸附性明顯偏低。

7.鈦濾芯已壞
，操作人員在未經許可的情況下
，去除了鈦濾芯。

8.委托外部機構對問題水樣進行分析，檢測項目包括，有機物、HCO3-、K+
、Na+
、Ca2+
、Mg2+、Fe3+、Cu2+、Zn2+
、Mn+、Al3+、Si2+總硬度等項目，兩家不同檢測機構的檢測結果顯示均正常。

分析報告見表1.5，24瓶批號為20050325的瓶裝山泉金屬離子含量見表1.6、表1.7：

表1.5  成品水外檢報告之一

樣品：（20050321）                          送樣日期：2005/05/10

表1.6  成品水外檢報告之二

表1.7  成品水外檢報告之三

整改措施：

1.組織對人員對問題產品進行回收，2005年5月20日ri開kai始shi發fa布bu產chan品pin回hui收shou通tong知zhi，具ju體ti明ming確que需xu要yao回hui收shou產chan品pin的de批pi次ci號hao，並bing對dui部bu分fen經jing銷xiao商shang庫ku內nei的de問wen題ti產chan品pin下xia發fa了le封feng庫ku通tong知zhi，同tong時shi由you營ying銷xiao部bu門men負fu責ze換huan貨huo。

2.對新生產的瓶裝水每批做膜濾，並如實記錄，發現異常立即進行彙報，由品管部組織討論處理措施，未發現異常。

3.售後服務人員及時處結客戶投訴，無條件給經銷商換貨，消費者根據其要求給於適當的賠償
，盡量將不良影響控製在最小的範圍之內。

4.產品發貨期延長至2周，產品生產完畢
，必須經過2周以上的觀察，並進行顛簸試驗，品管部確認沒有問題後方可發貨。

5.更換炭罐活性炭，同時製定活性炭的清洗程序，定期對活性炭進行清洗，確保活性炭的吸附性。

6.更換鈦濾心。

7.產品及原水的檢測中，增加錳離子的檢測，每批產品必須檢測錳離子
，原水定期檢測分析。

8.重新啟動過程控製，對生產過程進行跟蹤檢查，對員工的操作進行監督和指導。

經過上述措施之後

，同樣的褐色沉澱問題沒有再出現。

工作體會：

在此次事件中，問題的分析和解決都經曆了較長的時間，經過大量的數據分析、檢測和設備改造之後

，問題雖然得到解決
，但是並沒有確定導致該問題出現的根本原因，分析還在繼續進行中。

但dan是shi在zai原yuan因yin調tiao查zha過guo程cheng中zhong，發fa現xian的de很hen多duo管guan理li上shang的de漏lou洞dong
，卻que足zu以yi讓rang大da家jia心xin驚jing。違wei規gui操cao作zuo
，甚shen至zhi於yu操cao作zuo人ren員yuan自zi行xing更geng改gai殺sha菌jun方fang案an，隨sui意yi改gai造zao關guan鍵jian設she備bei，也ye許xu，這zhe就jiu是shi出chu現xian如ru此ci大da的de質zhi量liang問wen題ti
，造zao成cheng如ru此ci大da的de損sun失shi的de根gen本ben原yuan因yin。而er導dao致zhi這zhe種zhong現xian象xiang的de一yi個ge重zhong要yao方fang麵mian
，就jiu是shi該gai企qi業ye在zai簡jian編bian過guo程cheng中zhong，取qu消xiao的de生sheng產chan過guo程cheng的de檢jian驗yan人ren員yuan
，致zhi使shi生sheng產chan過guo程cheng無wu人ren監jian督du。在zai我wo看kan來lai，這zhe樣yang的de決jue策ce必bi然ran導dao致zhi這zhe樣yang的de結jie果guo，而er過guo程cheng控kong製zhi的de失shi控kong立li即ji給gei了le企qi業ye最zui沉chen重zhong的de打da擊ji。

也許，關於這一點，值得每一個質量工作者
，每一個企業的負責人，認真的去反思。