背景：

罐頭殺菌釜的製造、安裝、殺sha菌jun操cao作zuo等deng，應ying該gai說shuo是shi很hen成cheng熟shu的de技ji術shu。在zai計ji劃hua經jing濟ji時shi代dai
，罐guan頭tou食shi品pin是shi我wo國guo最zui大da的de出chu口kou創chuang彙hui產chan品pin之zhi一yi
，我wo國guo很hen早zao之zhi前qian就jiu開kai始shi按an照zhao美mei國guo等deng發fa達da國guo家jia的de標biao準zhun製zhi造zao和he安an裝zhuang殺sha菌jun設she備bei，有you人ren曾zeng說shuo“罐頭食品是最早和國際接軌的產品”
，這種說法一點都不過分
，盡管罐頭食品並不屬於高科技之類。

zhongqingshimouxiaoxingniurouzhipinqiye
，nianchanzhizaiqianwanyuanzuoyou，zhuyaoshengchanruanbaozhuangleideguantoushipin。gaiqiyedezhiliangbumenjishuliliangjiaohao
，jishufuzerenshicongyiyuanguoyingroulianchangpinqingdecongshirouleijiagongjin20多年的老工程師
，經驗豐富
，專業過硬，公司品管部還擁有微生物專業的大學生。

2006年
，該公司新上一條牛肉醬生產線
，產品屬於該公司常規產品

，作為伴飯和拌麵的調味料。生產所用的主要原料是本企業生產的牛肉幹、牛肉鬆
、紅燒牛肉等其他產品後的下角料（碎牛肉）。主要的生產設備為新購置的蒸汽加熱帶攪拌夾層鍋和1.7m3高壓臥式殺菌釜。

該產品工藝技術成熟，操作員工技能滿足要求，各方麵條件與本企業原有的其他生產線相同。該生產線於2006年6月份試車成功，7月份投入生產。

本案例涉及產品為牛肉醬軟包裝罐頭，其工藝流程為：

原料→清洗→斬拌→輔料→醃製→熟製(夾層鍋) →稱重及內包裝→殺菌→冷卻→檢驗→外包裝→檢驗→成品

質量事件：

該生產線自投產以來，所生產的牛肉醬產品質量極不穩定。個別批次通過48小(xiao)時(shi)室(shi)溫(wen)保(bao)藏(zang)試(shi)驗(yan)
，部(bu)分(fen)產(chan)品(pin)出(chu)現(xian)漲(zhang)袋(dai)現(xian)象(xiang)
，經(jing)檢(jian)測(ce)發(fa)現(xian)漲(zhang)袋(dai)產(chan)品(pin)內(nei)容(rong)物(wu)微(wei)生(sheng)物(wu)嚴(yan)重(zhong)超(chao)標(biao)
，未(wei)漲(zhang)袋(dai)的(de)產(chan)品(pin)經(jing)檢(jian)測(ce)微(wei)生(sheng)物(wu)等(deng)各(ge)項(xiang)指(zhi)標(biao)合(he)格(ge)。

調查分析：

1.首先從“殺菌不完全”入手，來查找造成微生物超標的原因。經分析，造成“殺菌不完全”的可能性有兩方麵：一是殺菌公式不合理，殺菌的溫度、時間存在偏差；二是操作不當或操作失誤造成質量不穩定。根據分析結果，組織技術人員重新計算、調整了殺菌公式，對壓力表和溫度計重新進行了計量，並從其他車間調來有經驗的老師傅親自操作，但是漲袋的問題依然得不到解決。

2.jianzhabaozhuangcailiao。jingjianzhameiyoufaxianwenti，gaigongsiqitachejianshiyongtongyangguigehepicidebaozhuangwuyemeiyouchuxianzhangdaiwenti，keyipaichuyouyubaozhuangcailiaosuodaozhidebuhege。

3.對產品配方、加工工藝的檢查，沒有發現問題。

4.一個月之後，該廠決定請外援解決問題，結果先後來了兩班人馬，依然沒有查到原因。

5.jingchangfangyaoqing，bizheheyiweitongshidaogaigongsishidizhakan。zaiyigexingqideshijianli，womenxiangxilejielexiangguanqingkuang
，renzhenfenxilechangfangdesiluyujiejuebanfa，tongyangrenweifenxihenzhengque
，bunengzhaochuwentidelaiyuan。weilezhazhaozhenzhengdeyuanyin
，womenyitongyangdechanpindaogaigongsiqitashengchanxianshangyitongyangdetiaojianshiyanshajun

，jieguochanpinshihegede，zuizhongwomensuodingle“殺菌過程”。在快要失去信心的時候
，同事順手一摸進氣管道，發現剛殺菌完畢的殺菌鍋的進氣管道是涼的。當時是9月yue份fen，室shi溫wen較jiao高gao，因yin而er分fen析xi剛gang剛gang殺sha菌jun完wan畢bi的de進jin氣qi管guan道dao不bu應ying該gai是shi涼liang的de。經jing對dui管guan道dao進jin行xing檢jian查zha發fa現xian，進jin汽qi和he排pai汽qi管guan道dao接jie反fan了le。重zhong新xin對dui管guan道dao進jin行xing安an裝zhuang後hou

，漲zhang袋dai問wen題ti得de到dao了le解jie決jue。

整改措施：

1.隔離該生產線生產的產品，經檢測、評估後做出進一步處理。

2.對安裝、生產
、技術、殺菌操作員工等相關人員認真實施培訓，要徹底搞清楚高壓臥式殺菌釜的構造和工作原理。

3.加強責任心教育，克服工作中的粗心大意現象。（注：這個事故的發生，純屬粗心大意造成。安裝人員粗心，檢查人員粗心，實際操作的老師傅也沒有發現和其他車間殺菌鍋的不同）。

4.製定文件化的管理程序，明確要求“新安裝或者維修之後的罐頭殺菌釜在使用之前
，應由CNAS認可的專業機構進行熱分布測試和熱穿透試驗”。

5.在今後的生產活動中，要加強對設備的維護、保養和日常檢查，確保設備處於良好狀態。

6.加強對員工，特別是關鍵控製點的操作員工的持續培訓。

工作體會：

罐頭殺菌釜的製造、安裝、shajuncaozuodeng，yinggaishuoshihenchengshudejishu。chuxiancileicuowu，shishutaibuyinggai。zuihoujinguanzhaodaoleyuanyin，yeyouqiaohedeyinsucunzai，zhegeanlisuodailaidejiaoxunshizaishitaidale。“認真”，太重要了。造成罐頭殺菌釜殺菌偏差的因素有很多

，案例中所反映出該公司所采取的排查措施
，並不全麵。

這個案例說明
，安裝、操作、事(shi)故(gu)排(pai)查(zha)都(dou)沒(mei)有(you)認(ren)真(zhen)按(an)照(zhao)技(ji)術(shu)規(gui)範(fan)要(yao)求(qiu)去(qu)做(zuo)。安(an)裝(zhuang)不(bu)規(gui)範(fan)，操(cao)作(zuo)不(bu)規(gui)範(fan)
，而(er)在(zai)原(yuan)因(yin)排(pai)查(zha)的(de)過(guo)程(cheng)中(zhong)，這(zhe)麼(me)多(duo)的(de)技(ji)術(shu)人(ren)員(yuan)經(jing)過(guo)多(duo)次(ci)的(de)試(shi)驗(yan)也(ye)都(dou)沒(mei)有(you)發(fa)現(xian)管(guan)道(dao)安(an)裝(zhuang)錯(cuo)誤(wu)。檢(jian)查(zha)人(ren)員(yuan)在(zai)查(zha)找(zhao)原(yuan)因(yin)的(de)過(guo)程(cheng)中(zhong)沒(mei)有(you)人(ren)親(qin)自(zi)動(dong)手(shou)去(qu)完(wan)成(cheng)一(yi)個(ge)完(wan)整(zheng)的(de)殺(sha)菌(jun)過(guo)程(cheng)，都(dou)充(chong)當(dang)了(le)“裁判”
，而沒有真正進場去當“球員”。不是按照技術規範的要求一點一滴地去排查
，而是做了“甩手掌櫃”在旁邊指揮。如果親自動手，總會有一個人會在打開“進氣閥”的時候能發現問題所在。

fashengzhiliangshigudeyuanyinshiduozhongduoyangde
，youjiandan，yeyoufuza。zaizhazhaoshiguyuanyindeguochengzhong，yingduizhaoxiangyingdejishuguifanrenzhenjianzhagefangmiandeqingkuang，xixinpaizha，bunengyourenhefangmiandeshulou。zaishengchanhuodongzhong，yaokefumabidayi、粗心馬虎的思想，遇事不能想當然。

題外話：

導致罐頭食品殺菌偏差的原因：

1.設備
、儀表方麵造成的偏差

殺菌鍋未按照技術規範安裝，熱分布不均勻；管道係統漏水
、漏汽、漏氣或堵塞；鍋門或者鍋體泄漏，鍋體保溫層殘缺不全

，導致溫度不均勻；蒸汽、壓縮空氣、自來水等低於使用標準
；水銀溫度計損壞或顯示值不準確；自動溫度記錄儀失靈或指針的弧度與記錄紙不齧合，或顯示的溫度波動範圍超過水銀溫度計。

2.產品方麵造成的偏差

殺菌初溫低於工藝要求；最大裝罐量超過規定；產品PH值超過規定範圍；生產線或配方的改變；裝籠方式的改變
，使罐頭重疊排列或墊板使用不當；超過了最高的水分活度。

3.操作方麵導致的偏差

罐頭封口到殺菌停留時間超過工藝規定

，使初菌數增加

；排氣操作未能同時滿足工藝規定的溫度和時間性的要求
；殺菌溫度和時間低於或超過工藝允許範圍
；泄氣閥門未按要求打開；水銀溫度計、壓力表、溫度自動記錄儀三表不一致
；液位超出或未達到規定的要求。