背景：

培(pei)養(yang)基(ji)製(zhi)作(zuo)過(guo)程(cheng)中(zhong)消(xiao)毒(du)殺(sha)滅(mie)培(pei)養(yang)基(ji)原(yuan)料(liao)中(zhong)的(de)微(wei)生(sheng)物(wu)是(shi)相(xiang)當(dang)關(guan)鍵(jian)的(de)，如(ru)果(guo)控(kong)製(zhi)不(bu)好(hao)，培(pei)養(yang)基(ji)不(bu)能(neng)完(wan)全(quan)滅(mie)菌(jun)，屬(shu)於(yu)不(bu)合(he)格(ge)產(chan)品(pin)

，則(ze)不(bu)能(neng)用(yong)於(yu)微(wei)生(sheng)物(wu)檢(jian)測(ce)。在(zai)質(zhi)量(liang)分(fen)析(xi)中(zhong)
，對(dui)培(pei)養(yang)基(ji)等(deng)檢(jian)測(ce)手(shou)段(duan)中(zhong)使(shi)用(yong)的(de)物(wu)品(pin)往(wang)往(wang)是(shi)不(bu)被(bei)人(ren)們(men)懷(huai)疑(yi)的(de)
，這(zhe)裏(li)出(chu)現(xian)的(de)問(wen)題(ti)也(ye)往(wang)往(wang)是(shi)致(zhi)命(ming)的(de)。
   本(ben)案(an)例(li)涉(she)及(ji)的(de)企(qi)業(ye)為(wei)一(yi)家(jia)中(zhong)等(deng)規(gui)模(mo)的(de)加(jia)工(gong)企(qi)業(ye)，主(zhu)要(yao)加(jia)工(gong)各(ge)種(zhong)出(chu)口(kou)水(shui)產(chan)品(pin)。企(qi)業(ye)在(zai)國(guo)外(wai)有(you)固(gu)定(ding)市(shi)場(chang)
，並(bing)由(you)進(jin)口(kou)商(shang)派(pai)駐(zhu)專(zhuan)業(ye)技(ji)術(shu)人(ren)員(yuan)現(xian)場(chang)監(jian)督(du)指(zhi)導(dao)。公(gong)司(si)有(you)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)數(shu)名(ming)


，車(che)間(jian)正(zheng)式(shi)職(zhi)工(gong)76名，雇傭臨工時400名，工人總人數約500名ming。臨lin時shi工gong的de主zhu要yao工gong作zuo是shi進jin行xing原yuan料liao的de粗cu加jia工gong。該gai地di食shi品pin行xing業ye主zhu要yao為wei加jia工gong和he半ban加jia工gong出chu口kou水shui產chan品pin

，同tong時shi兼jian有you精jing加jia工gong速su凍dong調tiao理li熟shu製zhi品pin
，然ran後hou出chu口kou或huo內nei銷xiao。

質量事件：

一次例行常規檢測中
，大腸菌群培養基消毒過程中消毒鍋沒有達到消毒溫度和壓力，致使檢測結果超標而造成公司產品出庫延誤。
   2015年9月17日
，在例行常規檢測中，發現9月16日做的水質和水產品成品的大腸菌群試驗，僅過了24h九支LST發酵管就已經產酸產氣，立即接種到煌綠乳糖膽鹽管中，9月18日也都出現了產酸產氣
，結果嚴重超標。

同時，取樣做的水質
、水產原料
、工人手、加工器具、包裝車間、水產成品大腸菌群也都出現大腸菌群嚴重超標。

筆(bi)者(zhe)立(li)即(ji)將(jiang)檢(jian)測(ce)結(jie)果(guo)報(bao)告(gao)了(le)有(you)關(guan)負(fu)責(ze)人(ren)員(yuan)
，檢(jian)驗(yan)結(jie)果(guo)引(yin)起(qi)了(le)管(guan)理(li)層(ceng)的(de)高(gao)度(du)重(zhong)視(shi)，水(shui)產(chan)品(pin)成(cheng)品(pin)立(li)即(ji)暫(zan)停(ting)出(chu)庫(ku)並(bing)進(jin)行(xing)汙(wu)染(ran)源(yuan)調(tiao)查(zha)，同(tong)時(shi)水(shui)產(chan)品(pin)成(cheng)品(pin)抽(chou)樣(yang)送(song)當(dang)檢(jian)測(ce)檢(jian)驗(yan)中(zhong)心(xin)機(ji)構(gou)檢(jian)測(ce)。

調查分析：
   調查首先是從生產工序開始的
，共考慮了4個方麵因素：

   1．生產用水質檢測
   自2015年nian以yi來lai大da腸chang菌jun群qun都dou是shi未wei檢jian出chu
，公gong司si所suo有you生sheng產chan用yong水shui均jun通tong過guo一yi台tai自zi動dong加jia氯lv機ji加jia氯lv，機ji械xie檢jian修xiu無wu故gu障zhang
，加jia氯lv量liang正zheng常chang，理li化hua檢jian測ce餘yu氯lv含han量liang正zheng常chang



，應ying予yu以yi排pai除chu；

   2．本批水產品原料
   benpiciyuanliaoweibengongsijinkoudenuoweiyuanliao，zairukuqianjinjianyanjianyijigoujianyanhegehouruku
，yuanliaodejinkouyuanliaochandizhenghejianyanjianyijieguoqiquan，bingqieshiyanshifucedegexiangzhibiaodouzaizhengchangfanweizhinei，duichengpinyingxiangyinggaibuda；

   3．工人手汙染情況
   員工在生產前均用50ppm次氯酸鈉浸泡
、消毒洗手，消毒時間合理，加工過程中每一小時清洗消毒一次
，消毒頻率正常、生產記錄全麵
，理化檢測餘氯含量正常
，應予以排除
；

   4．加工器具
、包裝車間的消毒記錄均正常，沒有任何違規操作現象。另外
，考慮到這次化驗數據與近期檢測數據差別過大，又進行了化驗室內部調查，近期檢測大腸菌群均為陰性
，檢測人員、儀器和環境均無改變。

實驗室與辦公樓為獨立管道，使用同一口公司自備的井水，水源沒有經過加氯機消毒處理，所以懷疑是否是水質汙染造成的。

檢查培養基的製備時發現，檢測人員按照常規
，稱取有效期內的LST培養基稱量

，加入蒸餾水，再分裝到10ml大試管內，試劑配製量共為1500ml
，同時配製了乳糖蛋白腖培養液培養基一瓶，稱量和配製量的操作記錄均正確。高壓消毒記錄因微生物檢測人員外出，由一名非檢測人員消毒並填寫，溫度121℃、15min

，記錄正常。

考慮到消毒者從未使用過消毒鍋，可能存在不規範操作，就做了詳細詢問。了解到他在消毒過程中將0.05Mpa的放氣壓力當作消毒壓力操作，造成消毒壓力不夠，沒有達到0.11Mpa的消毒溫度，消毒後

，是按照以前的記錄照抄消毒記錄，造成正確消毒記錄的假象。

考慮到消毒後由於培養基置4～6℃冰箱存放，在低溫下培養基中細菌生長繁殖會受到抑製，一直呈正常狀態。當取出無菌操作加入樣品後，37℃培養48h。youyupeiyangjizhongdedachangjunqunyudaoshiyiwendu，xunsushengchangfanzhi，youyudachangjunqunshiyanyibanjianbuchu，suoyihenchangyiduanshijiandoumeiyouzuoyinxingduizhao，yemeiyouzuomeipipeiyangjidewujunshiyan，jieguozaochenglezhecishiyandejiayangxing。
   按an照zhao標biao準zhun操cao作zuo，每mei一yi次ci培pei養yang基ji配pei製zhi後hou均jun應ying做zuo無wu菌jun實shi驗yan和he營ying養yang實shi驗yan

，對dui於yu大da腸chang菌jun群qun試shi驗yan
，因yin長chang期qi檢jian不bu出chu

，檢jian測ce人ren員yuan就jiu產chan生sheng了le麻ma痹bi思si想xiang，對dui新xin購gou買mai的de培pei養yang基ji做zuo過guo一yi次ci無wu菌jun實shi驗yan和he陽yang性xing菌jun株zhu對dui照zhao實shi驗yan後hou，放fang鬆song了le檢jian查zha培pei養yang基ji和he操cao作zuo過guo程cheng中zhong的de質zhi量liang控kong製zhi。

整改措施：
   按照正規操作規程
，重新配製了LST培(pei)養(yang)基(ji)。對(dui)樣(yang)品(pin)取(qu)樣(yang)檢(jian)測(ce)
，結(jie)果(guo)大(da)腸(chang)菌(jun)群(qun)均(jun)在(zai)正(zheng)常(chang)範(fan)圍(wei)，確(que)定(ding)本(ben)次(ci)實(shi)驗(yan)為(wei)高(gao)壓(ya)鍋(guo)消(xiao)毒(du)不(bu)徹(che)底(di)引(yin)起(qi)的(de)培(pei)養(yang)基(ji)汙(wu)染(ran)，導(dao)致(zhi)大(da)腸(chang)菌(jun)群(qun)檢(jian)測(ce)錯(cuo)誤(wu)。
   通過這次教訓
，筆者認為在今後的工作中，應該積累經驗
，嚴格要求，努力做到一下幾點：

1.要做到所有的微生物操作均由微生物專職人員來完成，同時加強內部質量控製措施。具體做法是，對所有的量值器械如培養箱、水浴箱、量筒、溫度計、天平等均在計量有效範圍內使用，每年由計量局進行一次計量鑒定；

2.對所有的操作記錄詳細填寫，便於實驗操作過程中和實驗後總結經驗、發現問題；對所有在操作上容易出錯的儀器，如高壓鍋
、均質器、天平、顯微鏡等編寫詳細易懂的操作規範，使用記錄詳細登記；

3.所suo用yong培pei養yang基ji質zhi量liang應ying可ke靠kao，對dui每mei一yi批pi配pei製zhi的de培pei養yang基ji應ying進jin行xing無wu菌jun實shi驗yan和he營ying養yang實shi驗yan，具ju體ti做zuo法fa是shi用yong於yu大da腸chang菌jun群qun的de培pei養yang基ji和he致zhi病bing菌jun的de培pei養yang基ji配pei製zhi完wan畢bi後hou，消xiao毒du之zhi前qian先xian在zai高gao壓ya鍋guo內nei放fang消xiao毒du指zhi示shi卡ka，保bao證zheng消xiao毒du效xiao果guo良liang好hao，培pei養yang基ji配pei製zhi後hou先xian放fang無wu菌jun室shi過guo夜ye，第di二er天tian檢jian查zha所suo有you培pei養yang基ji均jun無wu菌jun生sheng長chang後hou再zai存cun放fang冰bing箱xiang保bao存cun
，確que保bao使shi用yong前qian的de培pei養yang基ji無wu菌jun；操作過程中嚴格按照操作規範操作，每周進行一次陽性試驗對照。

4.操(cao)作(zuo)人(ren)員(yuan)爭(zheng)取(qu)每(mei)年(nian)到(dao)上(shang)有(you)資(zi)質(zhi)的(de)機(ji)構(gou)培(pei)訓(xun)學(xue)習(xi)，對(dui)本(ben)公(gong)司(si)產(chan)品(pin)送(song)當(dang)地(di)權(quan)威(wei)機(ji)構(gou)檢(jian)測(ce)，同(tong)一(yi)樣(yang)品(pin)一(yi)分(fen)為(wei)二(er)本(ben)實(shi)驗(yan)室(shi)同(tong)步(bu)檢(jian)測(ce)，將(jiang)各(ge)項(xiang)檢(jian)測(ce)數(shu)據(ju)進(jin)行(xing)參(can)比(bi)對(dui)照(zhao)，提(ti)高(gao)檢(jian)測(ce)水(shui)平(ping)。

工作體會：

這是一起由偶然因素引起的檢測錯誤，但充分暴露出內部和外部質量控製薄弱和思想觀念麻痹的狀態，檢測人員在日常工作中隻重視操作過程和檢測結果，不重視質量管理
，這是出現事故的重要因素。

還(hai)有(you)具(ju)體(ti)表(biao)現(xian)在(zai)出(chu)現(xian)結(jie)果(guo)異(yi)常(chang)後(hou)，不(bu)是(shi)先(xian)查(zha)找(zhao)內(nei)部(bu)因(yin)素(su)
，而(er)更(geng)多(duo)的(de)是(shi)考(kao)慮(lv)生(sheng)產(chan)環(huan)節(jie)。雖(sui)然(ran)由(you)於(yu)上(shang)級(ji)檢(jian)驗(yan)部(bu)門(men)及(ji)時(shi)出(chu)具(ju)報(bao)告(gao)，本(ben)批(pi)次(ci)成(cheng)品(pin)沒(mei)有(you)給(gei)公(gong)司(si)造(zao)成(cheng)損(sun)失(shi)
，但(dan)檢(jian)驗(yan)結(jie)果(guo)的(de)重(zhong)要(yao)性(xing)已(yi)引(yin)起(qi)了(le)管(guan)理(li)層(ceng)的(de)高(gao)度(du)重(zhong)視(shi)，人(ren)員(yuan)配(pei)備(bei)不(bu)合(he)理(li)，實(shi)驗(yan)室(shi)投(tou)入(ru)不(bu)足(zu)

，也(ye)是(shi)造(zao)成(cheng)質(zhi)量(liang)安(an)全(quan)的(de)一(yi)個(ge)潛(qian)在(zai)威(wei)脅(xie)因(yin)素(su)。